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探秘早期肺癌的微创手术治疗---科普录像节选(二)三维重建/3D打印模型与解剖性部分肺叶切除术
一例肺鳞癌的极早期发现 此例CT图像提示右肺上叶尖段后亚段支气管管壁增厚,经无痛支气管镜查见鳞癌细胞,得以及时发现、早诊早治 肺鳞癌,大多起源于支气管粘膜上皮,且多为中心型肺癌;与肺腺癌相比,肺鳞
探秘早期肺癌的微创手术治疗---科普录像节选(一)
发现肺磨玻璃结节怎么办?
1. 办理:诊断楼一层CT登记窗口处。2. 所需材料:持我院CT报告(纸质版/电子版)。3. 在CT登记窗口开具相应单据,持单缴费后,将单据交回窗口等候。4. 约30分钟后,持条形码在
2022年8月8日,来自美国纽约长老会医院的NasserKhaledAltorki教授作为研究主席在世界肺癌大会(IASLCWCLC2022)上公布了另外一项比较肺叶切除和亚肺叶切除治疗早期外周型非小细胞肺癌的3期随机对照研究(CALGB140503,下面简称为CALGB)的主要终点结果。研究显示,亚肺叶组和肺叶组的五年无复发生存率分别为63.6%和64.1%,亚肺叶组凭借1.01(90%CI0.83-1.24)的HR和单侧0.0176的p值成功通过了非劣效检验,尽管有超过一半(58.8%)的病例接受的是楔形切除。与肺癌直接/间接相关的复发或死亡事件数,亚肺叶组88例,肺叶组93例,基本一致。在具体的复发模式上,不同于JCOG0802,两组无论是局部复发还是远处复发都没有统计学上的差异。两组总体的复发率都在30%左右,显著高于JCOG0802中肺段组的12.1%和肺叶组的7.9%(经笔者计算,p值皆小于0.01)。两组5年总生存率都在80%左右,同样通过了非劣效校验,但显著低于JCOG0802中肺段组的94.3%和肺叶组91.1%(经笔者计算,p值皆小于0.01)。说明这两项RCT研究虽然都是针对≤2cm的外周型NSCLC,CALGB纳入的肺癌的整体恶性程度要比JCOG0802更高。可能的原因一是JCOG0802纳入了9成左右的肺腺癌,鳞癌和其他类型仅有不足一成,反观CALGB中肺腺癌的比例只有63.7%,鳞癌的比例在14.1%,其他预后很差的NSCLC类型占比超过2成;二是通过各种病理类型占比的情况可以推测得出,CALGB纳入的肺腺癌可能大多数都不含有磨玻璃成分,这个比例至少会比JCOG0802要高。术后六个月FEV1,亚肺叶组相比肺叶组各下降了4.0%和6.0%,虽然在统计学上有显著的差异,但可能这个数值差异并没有太大的临床实际价值。虽然术后一年的数值可能还会有改变,但想必同样是一个临床上可以忽视的检测数值差距。关于功能保留,将来需要更可靠的检测手段去评估肺功能保留的获益。综合2018年公布的CALGB围手术期结果以及JCOG0802的结果,研究者得出的结论是,亚肺叶切除术在生存率、复发率方面都不劣于肺叶切除术,因此可以将亚肺叶切除作为≤2cm外周型非小细胞肺癌的标准术式。CALGB目前公布的结果可以说既在情理之中,又在意料之外。符合我们预期的是,亚肺叶切除对于呼吸功能的保护,至少从FEV1和FVC这两个通气指标的检测来看,相比切除一个完整的肺叶并没有特别大的检测数据上的优势。在我们意料之外的主要有两点,一是相较于JCOG0802,亚肺叶切除并没有体现出在相比标准肺叶切除在总生存上的获益,两组在肺癌相关以及非肺癌相关的死亡上都保持了一致。有趣的是,在DFS的亚组分析中,肺叶切除在PS评分在1~2分的亚组甚至出现了优于亚肺叶的趋势,这与我们平时的认知恰好相反;二是亚肺叶组并没有出现更多的局部或者远处的复发,就算楔形切除的比例占到了将近6成,因为曾经的经验提示我们对于病理高侵袭性的肺腺癌,亚肺叶切除,尤其是楔形切除,往往是局部复发升高的危险因素。CALGB的亚组分析中,可能存在的一个隐患是,对于直径在1.5~2.0cm的亚组,亚肺叶表现出不具有统计学显著性的劣势(HR=1.24,90%CI0.92-1.67)。这些意外背后的原因,一部分可能是由于CALGB和JCOG0802背后人种疾病谱以及术后辅助治疗决策模式上的差异。但就目前对亚肺叶切除可能存在复发率升高的问题而言,CALGB在打消我们的疑虑的同时,其实也再次提示了规范亚肺叶切除的重要性。CALGB与JCOG0802最大的区别,或许并不在于纳入了多少含有GGO成分的肺腺癌,也不在于有多少病例接受了楔形切除,而是亚肺叶切除对于切缘的把控和对淋巴结清扫的彻底程度。CALGB研究规定需要通过术中冰冻病理证实右侧肺癌的4、7、10站淋巴结和左侧肺癌的5/6、7、10站淋巴结阴性方可进入随机化程序,而JCOG0802中肺段组接受系统性淋巴结清扫的比例要低于肺叶组,超过一半的病例进行了肺叶选择性淋巴结切除,这可能是CALGB和JCOG0802的局部复发率与标准肺叶切除相比存在差异的关键原因。这也让笔者联想到今年韩国学者发表的一篇回顾性研究,研究将1886名I期肺腺癌患者按是否存在高危病理成分(微乳头和实性成分)分为MPSOL(+)和MPSOL(-)两组,在MPSOL(+)组,不同术式之间并没有出现OS、RFS和复发模式上的差异,而淋巴结评估不充分的患者,OS和RFS则显著低于淋巴结评估充分的患者。这个结果与我们今天的主角CALGB其实有着异曲同工之妙。同样都是亚肺叶切除,清不清淋巴结是两回事。或许在CALGB之后,对于影像上有实性成分或纯实性的周围型小病灶,只有术中彻底检查淋巴结的亚肺叶切除才能真正称得上是规范的亚肺叶切除。当我们再次回到亚肺叶vs肺叶这个问题上,目前的情况其实是乐观与挑战共存。乐观的方面是,JCOG0802和CALGB提供的证据可以让未来更多的患者避免不必要的肺叶切除,尤其是给了多发结节更多的处理选项;挑战的方面是,为规范的亚肺叶切除选择合适的适宜人群势必需要病理科室的密切配合,术中冰冻病理检查的人员成本与准确性在现阶段我们的临床实践中都不足够理想。而对于外科医生而言,规范的亚肺叶切除,尤其是术前三维重建充分规划的解剖性亚肺叶切除应该成为一门必修课,这也是实现为每一位早期肺癌患者提供个性化、高质量诊疗的必备技能。
研究基本信息(白求恩基金会卓越外科重大项目,PI中国医学科学院肿瘤医院-邱斌)研究名称:复杂肺段切除术和肺叶切除术治疗T1c(2<D≤3cm、0.25<CTR<1)周围型非小细胞肺癌的多中心随机对照临
金牛奋蹄奔大道,玉虎添翼舞新春,在虎年到来之际,感谢患者朋友们给予的每一份诊后评价。“夫医者,非仁爱不可托也;非聪明理达,不可任也;非廉洁淳良,不可信也”。新的一年,我将继续用我的爱心、诚心、细心,换取您们的舒心、放心、安心。恭祝大家:虎年大吉,身体健康,万事顺意!